Page tree
Skip to end of metadata
Go to start of metadata


Загальні положення


 Зразок форми "Карта виїзду бригади ЕМД"

Загальні положення

1. Цей глосарій визначає порядок заповнення форми первинної медичної облікової документації форми 110/о «Карта виїзду бригади екстреної медичної допомоги» (далі – карта ЕМД).

2. Карта заповнюється керівником бригади екстреної медичної допомоги (далі – бригада ЕМД) державною мовою на кожний виїзд, а також на кожного пацієнта, якому була надана медична допомога.

3. У разі заповнення карти друкованої форми карта заповнюється кульковою ручкою синього або чорного кольору.

4. У карті не допускаються виправлення.

5. Пункти, в яких передбачено кодування в клітинках, кодуються арабськими цифрами.

6. Пункти, в яких передбачено вибір запропонованого варіанта в клітинках, позначаються значком (tick).

І Розділ. Паспортна частина: основні дані, дані пацієнта

Паспортні дані

1. У паспортній частині карти ЕМД зазначається номер, за яким зареєстроване звернення в центральну оперативну диспетчерську та номер бригади, яка здійснює виїзд.

2. Якщо бригада ЕМД, перебуваючи на одному виклику, надає медичну допомогу кільком особам, на кожного з постраждалих створюється окрема карта. Карти нумеруються за одним номером виклику. (Наприклад: виїзд на масове отруєння, ДТП тощо. Виклик за №000413- 001, бригада реєструє першого пацієнта за цим номером. На другого пацієнта карта реєструється за номером № 000413-002, на 30-го пацієнта – за №000413-030). Така сама нумерація проводиться у випадках обслуговування попутних звернень безпосередньо до бригади та обслуговування заходів.

3. Заповнюються поле “Дата”, у форматі: число, місяць, рік, поля часу прийому виклику, часу виїзду, часу прибуття, часу виїзду на госпіталізацію, часу закінчення виклику.

4. Повне ім'я пацієнта. Прізвище, ім’я та по батькові пацієнта необхідно записувати розбірливо друкованими літерами так, як вони записані в документі, що засвідчує його особу (паспорт тощо), в разі відсутності будь-якого документа – зі слів особи або свідків. Необхідно підкреслити, звідки отримано інформацію – зі слів чи з документа.

У випадку, якщо неможливо встановити паспортні дані особи, в пункті “Прізвище, ім’я, по батькові” друкованими буквами записується “Невідомий”, а на звороті карти у розділі “Додаткові деталі виклику” зазначаються приблизний зріст, статура особи (померлого), колір волосся та очей, особливі прикмети, описується одяг, взуття тощо.

5. Код реагування. У полі вказуються режими реагування бригади ЕМД.

6. Стать. Якщо чоловічої статі – в поле вноситься позначка у вигляді великої літери “Ч”, якщо жіночої статі – позначка у вигляді великої літери “Ж”.

7. Вік. У полі вказується повний вік особи (роки). Якщо вік особи з’ясувати неможливо, він визначається приблизно, за медично-віковими ознаками із символом ~. Вік дітей до одного року кодується в місяцях і ставиться позначка “міс”. Вік дітей до одного місяця кодується за днями, і ставиться позначка “дн”. Повна дата народження (число/місяць/рік) вказується у випадку виїзду до дітей віком до трьох років, а також до пацієнтів з діагнозом “гострий інфаркт міокарда”, ГПМК, констатація смерті.

8. Вага. У полі вказується вага пацієнта в кілограмах. Якщо точну вагу пацієнта встановити неможливо, вона визначається приблизно і позначається символом “~”.

9. Адреса виклику. У полі вказується уточнена адреса виклику.

10. Адреса пацієнта. У полі вказується місце проживання особи відповідно до відомостей, отриманих з документів, або адреса місця перебування особи; у разі відсутності будь-якого документа, що підтверджує  особу - адреса відзначається “зі слів” особи або свідків. Якщо пацієнт проживає в іншому населеному пункті або є громадянином іншої держави, у пункті “Адреса особи зазначаються населений пункт та фактична адреса (місце проживання) потерпілого або відомості з документів (паспорта тощо).

11. Страховий поліс, декларація. У полях зазначаються номери страхового поліса або/та декларації та назва страхової компанії, якщо людина застрахована.

12. Контактний номер. У полі зазначається номер телефону, за яким було здійснено звернення до ЕМД.

13. Основна скарга. У полі вказується основна скарга, з якою було здійснено звернення до ЕМД.

14. Безрезультатний виклик. У полі у відповідних клітинках відмічають, за яких умов було здійснено безрезультатний виїзд.

ІІ Розділ. Первинний огляд

Первинні дані

1.Блок “ШКГ – шкала ком Глазго”, GCS – Glasgow coma scale.

  • Реакція очей (4 позиції);
  • Мовленнєва реакція (5 позицій);
  • Моторика (6 позицій);

Оцінка свідомості визначається за шкалою Глазго згідно з оцінкою критеріїв та характеристикою показників шляхом обведення відповідних балів та складання їх суми.(Наприклад, якщо: Е-2, V-4, М-3. сума становить – 9).

Рівень свідомості визначається по приїзду та записується у блоці  ШКГ (після суми).

Якщо з якихось причин (інтубація, зав’язані очі) неможливо визначити характеристики, значення відповідного критерію рахується за 0, а у графі “Уточнення” записується причина.


 Шкала Глазго для дорослих та дітей після 4х років.

Критерій

Характеристика

Бал

Розплющування очей

 

Е

(Eye respons)

Спонтанне (довільне)

4

На голос     (на звернене мовлення)

3

На біль       (грудину, кінцівку, верхній край орбіти)

2

Немає         (відсутнє)

1

Мовна відповідь

(Вербальні реакції)


V

(Verbal response)

Орієнтована повна (адекватна відповідь, підтримує розмову)

5

Сплутана   (може розмовляти, відповідь дезорієнтована)

4

Незрозумілі слова       (нечітка)

3

Незрозумілі звуки        (недоладні звуки, стогін, нечленороздільне мовлення)

2

Немає                             (відсутня)

1

Рухова відповідь

(Моторні реакції)



М

(Motor response)

Виконує  команди        (прості команди)

6

Локалізує біль              (цілеспрямована на больовий подразник)

5

Уникає болю                 (не спрямована на біль)

4

Згинання  на біль         (флексія, декортикація)

3

Розгинання на біль      (екстензія, децеребрація)

2

Немає                             (відсутня)

1

Стан свідомостіСума балів
Ясна15
Приглушення помірне13 - 14
Приглушення глибоке11 - 12
Сопор8 - 10
Кома помірна6 - 7
Кома глибока4 - 5
Кома термінальна3


 Шкала Глазго для дітей до 4х років.Значення результатів.

Критерій

Характеристика

Бал

Відкривання очей

 

Е

(Eye respons)

Спонтанне           (довільне)

4

На голос               (на звернену мову)

3

На біль                 (грудину, кінцівку, верхній край орбіти)

2

Немає                   (відсутнє)

1

Мовна відповідь

(Вербальні реакції)



V

(Verbal response)

Усміхається, поведінка адекватна

5

Збуджена, плаче (можна при плачі заспокоїти)

4

Плаче, кричить у відповідь на больові подразнення (можна заспокоїти ненадовго)

3

Стогне, хрипить

2

Немає                            (відсутня)

1

Рухова відповідь

(Моторні реакції)



М

(Motor response)

Виконує команди        (прості команди)

6

Локалізує біль             (цілеспрямована на больовий подразник)

5

Уникає болю                (не спрямована на біль)

4

Згинання  на біль       (флексія, декортикація)

3

Розгинання на біль    (екстензія, децеребрація)

2

Немає                           (відсутня)

1


2. Блок “ПТШ (RTS)” – переглянута травматична шкала

Визначаються показники частоти дихання (ЧД), систолічного АТ (САТ), шкали ком Глазго (GCS), цифри обводяться, записується сума балів та визначається стан пацієнта відповідно до бальних критеріїв.

Переглянута травматична шкала - ПТШ

КРИТЕРІЇ

ХАРАКТЕРИСТИКА

БАЛ

 

 

Частота дихання

за 1хв.

10 - 24

4

25 - 35

3

Більш ніж  36

2

1 - 9

1

Не дихає

0

 

Систолічний артеріальний тиск

мм.рт.ст.

 

Більш ніж  90

4

70 - 90

3

50 - 69

2

< 50

1

Сума балів за шкалою ГЛАЗГО

14 - 15

5

11 - 13

4

8 - 10

3

5 - 7

2

3 - 4

1

Значення результатів

Важкість стану пацієнта

Сума балів

Задовільний

8 і більше

Середньої  тяжкості

7

Тяжкий

6 - 4

Украй тяжкий

3 - 1

Агональний

0


3. Блок-схема “Місце ушкодження при травмі”

На малюнку схематично зображено вигляд людини спереду, зі спини, відмічено праву та ліву сторони. Під час огляду необхідно позначити клітинки відповідно до ушкоджень та травм, які отримав пацієнт. Місця пошкодження нанести на блок-схему людини. (Наприклад: Перелом відкритий - на місці визначення перелому ставимо значок Х та букву Т).

Якщо у пацієнта помічено ознаки алкогольного та/або наркотичного сп’яніння, у блоці необхідно позначити відповідні клітинки.

Якщо під час огляду пацієнта виявлено ділянки тіла, уражені опіками або обморожені, необхідно позначити відповідні клітинки та записати область ураження у відсотках та ступінь ураження. На блок-схему людини необхідно нанести місця пошкодження.

4. Блок “Дихання, хрипи”

Клітинки заповнюються відповідно до виявлених характеристик дихання пацієнта. Де можливо, позначається сторона, з якої були виявлені такі симптоми.

5. Блок “Зіниці”

Клітинки у блоці заповнюються відповідно до виявлених симптомів для кожного ока. У полі “Ністагм” записується короткий опис симптому.

6. Блок “FAST” (Неврологічний статус, обличчя - рука - мова - час)

У рядках, що містять клітинки, позначається обраний варіант, інші клітинки не заповнюються і залишаються вільними.

У полі “Інше” в разі необхідності записується коротке уточнення щодо стану пацієнта. 

Шкала FAST для догоспітальної діагностики інсульту

Увага

На виконання тесту відводиться до 7 хвилин!


Пункт перевіркиДії перевіряльникаЗаповнення форми

1. Парез мімічної

мускулатури


F –Face (обличчя)

Необхідно виявити асиметрію обличчя, яка виникла вперше, у спокої та при виконанні команди усміхнутися чи показати вишкірені зуби. (показник норми – обидва боки обличчя рухаються рівномірно або не рухаються; аномалія – один бік обличчя провисає або помітно асиметричний).

Необхідно відмітити клітинку відповідно до ураженої сторони обличчя. Якщо аномалій не спостерігається – клітинки лишаються порожні.

2. Слабкість в руці


А – Arm (рука)

Підніміть обидві руки пацієнта до кута 90° якщо пацієнт сидить, і на 45°, якщо пацієнт лежить.

Утримуйте їх 5 сек. в такому положенні, а потім одночасно відпустіть. Необхідно відмітити клітинку відповідно до ураженої сторони – тієї, з якої рука опустилася швидше.

Якщо порушень не виявлено, руки опускаються рівномірно – клітинки "Слабкість в руках" лишаються порожні.

3. Порушення мови


S–Speech (мовлення)

Необхідно виявити ознаки порушення мовлення, що виникли вперше (спитати у родичів чи людей навколо про настання таких порушень вперше, відмітити нерозбірливість мовлення, труднощі в розумінні мови пацієнтом, виконанні простих команд та назві знайомих предметів чи повторенні речення).

Якщо виявлено порушення мовлення, відмічається відповідна клітинка.

4.Т- Time (час)

Вікно терапевтичних можливостей – 4,5 години

-

У випадку виявлення порушення додатково можна відмітити показники “Тонусу м’язів” та “Рефлексів” пацієнта, позначивши клітинки відповідно до ураженої сторони.


7. Рівень свідомості, шкала AVPU

  • A – alert –реагує на все (ясна свідомість);
  • V – voise – реагує на звук;
  • Р – pain – реагує на біль;
  • U – unresponsible – не реагує (без свідомості).

Необхідно обвести букву відповідно до рівня свідомості пацієнта.

8. Блок “Травма”

Клітинки у блоці заповнюються відповідно до обставин, за яких пацієнт отримав травму.

У рядку “Інше” вказуються обставини, яких немає в переліку, або уточнення наявних обставин.

Блок лишається незаповненим, якщо пацієнт не отримав травми.

9. Блок “Загальний стан”

У відповідній клітинці блоку відмічається загальний стан пацієнта на підставі первинного огляду.

У випадку позначення стану “Клінічної смерті” необхідно у спеціально відведеному полі записати точний час, в який настала клінічна смерть. Якщо встановити точний час не вдалося, записується приблизний із символом “~”.

ІІІ Розділ. “Вторинний огляд”

Вторинний огляд

1.Блок”Стан шкіри”

Обраний варіант необхідно відмітити у відповідній клітинці, інші клітинки не заповнюються і залишаються вільними. При огляді шкіри необхідно звертати увагу на висипання, місця їх локалізації, характерні ознаки, що записується на вільному місці карти або, за необхідністю, в pозділі “Додаткові деталі виклику”.

Щонайменше один варіант у кожній категорії (“Колір”, “Температура”, “Вологість”) має бути обраним.

2. Блок “Живіт”

Обраний на основі спостережень варіант необхідно відмітити у відповідній клітинці, інші клітинки не заповнюються і залишаються вільними.

Щонайменше один варіант має бути обраним, в тому числі і для пункту ”Перистальтика”.

3. Блок “ЕКГ”

Блок заповнюється, якщо бригадою ЕМД були здійснені заміри ЕКГ.

Обраний на основі спостережень варіант необхідно відмітити у відповідній клітинці, інші клітинки не заповнюються і залишаються вільними:

  • СВТ – суправентрикулярна тахікардія;
  • ШТ – шлуночкова тахікардія;
  • ФП/ТП – фібриляція /тріпотіння передсердь;
  • АV-блокада – атріо-вентрикулярна блокада;
  • СВЕ – суправентрикулярна екстрасистола;
  • ШЕ – шлуночкова екстрасистола;
  • ФШ/ТШ – фібриляція/тріпотіння шлуночків;
  • ЕМД – електромеханічна дисоціація;
  • ГКС – гострий коронарний синдром (STEMI/NSTEMI – з елевацією/без елевації сегменту ST);
  • Інфаркт – заповнюється клітинка у випадку діагностики кардіологом зубця Q, позитивних тропонінових тестів, відповідного анамнезу;
  • ШВР – штучний водій ритму;

4. Блок “Задишка”

У разі спостереження симптомів задишки необхідно відмітити відповідну клітинку у блоці. Якщо задишка не спостерігається – блок має залишитись незаповненим.

5. Блок “Тони серця”

Обраний варіант необхідно відмітити у відповідній клітинці, інші клітинки не заповнюються і залишаються вільними.

6. Блок “Моторика” (Оцінка психомоторного стану людини, поведінка людини)

  • Норма – адекватна реакція на зовнішні подразники (голосові, тактильні);
  • Сповільнена – розлад поведінки, який характеризується зниженням рухової і мовної активності людини;
  • Збуджена – розлад поведінки, який характеризується різким підвищенням рухової і мовної активності людини;
  • Агресивна – розлад поведінки, спрямований на деструктивні дії щодо самого себе та/або оточуючих.

Необхідно обрати один варіант та відмітити у відповідній клітинці.

Щонайменше один варіант має бути обраним.

7. Блок “Акушерство, гінекологія”

Поля в розділі заповнюються цифрами, дати подаються у форматі (дд/мм/рр), а терміни – за допомогою цифр із вказанами одиницями виміру.

  • ОМ – час, коли були останні місячні;
  • ПРП – час, коли з’явилися перші рухи плоду;
  • УЗД – час, коли проводилось ультразвукове дослідження плоду;

8. Блок “Життєві показники”


У блоці вказуються визначені показники та час їх визначення. В останньому рядку необхідно вказати час та значення показників, отриманні після надання допомоги пацієнтові.

Додаткові рядки використовуються для фіксації проміжних замірів життєвих показників.

9. Уточнення

За необхідності записати уточнення чи додаткові деталі тих чи тих симптомів у розділі “Вторинний огляд” (Наприклад 1. додаткові симптоми захворювання; 2. крепітація в місці перелому, вкорочення кінцівки; 3.ознаки  клінічної, біологічної смерті, тощо), їх можна записати в розділі  “Додаткові деталі виклику”.


ІV Розділ. Історія пацієнта

Історія пацієнта

1. Медична історія

Вноситься інформація про попередні захворювання пацієнта, які стосуються поточного стану.

Якщо у пацієнта немає медичної історії, що стосується поточного стану – ставиться позначка “Немає”

2. Лікувальні засоби

Вноситься інформація про лікарські засоби, які пацієнт приймає на момент виклику бригади ЕМД.

Якщо пацієнт не приймає жодних ліків – ставиться позначка “Не приймає”.

3. Алергії

Вноситься інформація про відомі на момент виклику бригади ЕМД алергії пацієнта.

Якщо пацієнт не має алергій, ставиться позначка “Не має алергії”.

V Розділ. Надана допомога

Надана допомога

1.Перелік здійснених маніпуляцій

Необхідно відмітити клітинки, які відповідають здійсненим бригадою ЕМД маніпуляціям. Запис ЕКГ необхідно обов’язково описати в карті, а саму плівку прикріпити до неї. Якщо ЕКГ передається в консультативний телеметричний центр (далі КТЦ), керівник бригади записує розшифровку чергового фахівця-кардіолога у спеціально відведене місце, вказавши його прізвище. У випадках, коли з технічних причин неможливо записати ЕКГ-плівку, слід зробити відповідний запис про це у карті виїзду за даними моніторування. Запис ЕКГ здійснюється відповідно до Протоколів та згідно з рішенням керівника бригади ЕМД. У графі “Інше” вказуються інші процедури або маніпуляції, не зазначені в цьому розділі, що проводились пацієнтові. (Наприклад: первинна обробка пуповини тощо).

Якщо не було проведено ніяких маніпуляцій, розділ залишається порожнім.

2. Застосовані препарати


Необхідно вказати назви препаратів, час введення, дози та шляхи введення лікарських засобів. Також, за потреби, слід зазначити ім'я особи, що вводила препарат.

У разі призначення наркотичного препарату чи психотропної речовини заповнюється “Листок призначень препаратів наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів хворим, які отримують лікування в умовах догоспітального етапу екстреної медичної допомоги, і виконання цих призначень”, а в карті виїзду навпроти використаного препарату ставиться підпис керівника бригади та медичного працівника, який поповнює бригаду.

VI Розділ. Реанімаційні заходи

Реанімаційні заходи

У розділі необхідно відмітити час початку та кінця реанімаційних заходів, проведення дефібриляції, ШВЛ, введення ліків, їх доза, шлях введення та за можливістю результат.

Розділ заповнюються, якщо бригада ЕМД виконувала реанімаційні заходи на виклику.

VII Розділ. Результати виїзду та госпіталізація

Результати виїзду та госпіталізація

1. Госпіталізація

У випадку транспортування особи до закладу охорони здоров’я (далі - ЗОЗ) вказується:

  • назва ЗОЗ;
  • час прибуття до лікувального закладу бригади з пацієнтом;
  • час госпіталізації;
  • спосіб транспортування.

Черговий лікар після огляду та прийняття рішення про госпіталізацію зазначає своє прізвище та ім'я і ставить підпис. На пацієнта заповнюється форма 114/о згідно із зазначеними графами. У відповідне поле вноситься номер супровідного листка.

У разі, якщо бригада ЕМД залишає пацієнта в ЗОЗ без особистого підпису чергового лікаря, керівник бригади ЕМД у рядку “Черговий лікар” пише слово “Відмовлено”, про що повідомляє старшого лікаря. Якщо у пацієнта порушена свідомість, а також, у випадку смерті пацієнта в присутності бригади ЕМД без рідних та близьких, керівник бригади ЕМД повинен вказати перелік документів і матеріальних цінностей особи та передати їх черговому працівнику відділення Е(Н)МД з обов’язковим підписом у карті виїзду про прийом цих документів і цінностей в розділі “Додаткові деталі виклику”.

2. Результати виїзду

Заповнюються клітинки відповідно до результату виїзду. Якщо в результаті виїзду зазначається смерть пацієнта (до приїзду або в присутності бригади), необхідно у відповідному полі зазначити час смерті. Якщо час не можна встановити точно, слід зазначати приблизний з позначкою “~”.

VIIІ Розділ. Діагноз та деталі

Діагноз та деталі

1.У рядках розділу необхідно вказати діагноз, код МКХ-10, який відповідає цьому діагнозу та позначити особу, яка ставила цей діагноз.

Увага

Розділ не заповнюється і не кодується, якщо виїзд безрезультатний.

2. Поле “Код МКХ-10”

Необхідно проставити код діагнозу за Міжнародною класифікацією хвороб десятого перегляду, обов’язково латинськими літерами та арабськими цифрами, що записуються чітко та розбірливо. Кожна літера та цифра проставляється в окремій клітинці. Крапка проставляється поряд з цифрою, а не в окремій клітинці. Кодується тільки основний діагноз. (Наприклад : ІХС. ГКС з елевацією сегменту ST. Killip II.)

3. Поле “Діагноз”

Керівник бригади ЕМД, лікар приймального відділення повинні розбірливо державною мовою написати попередній діагноз, з приводу якого був здійснений виїзд бригади ЕМД, та лише ті супутні захворювання, які могли стати причиною погіршення основного захворювання та вказати, ким був поставлений діагноз.

У діагнозі не допускаються скорочення, за винятком: ІХС, ГКС, ГПМК, ЗЧМТ, ВЧМТ, ГРВІ, ЖКХ,СКХ де:

  • ІХС – ішемічна хвороба серця;
  • ГКС – гострий коронарний синдром;
  • ГПМК – гостре порушення мозкового кровообігу;
  • ЗЧМТ – закрита черепно-мозкова травма;
  • ВЧМТ – відкрита черепно-мозкова травма;
  • ГРВІ – гостра респіраторна вірусна інфекція;
  • ЖКХ – жовчнокам’яна хвороба;
  • СКХ – сечокам’яна хвороба.

4. Додаткові деталі виклику

У цьому розділі може зазначатися додаткова інформація про стан пацієнта, обстановку на виїзді, додаткові скарги пацієнта, розширений діагноз та інші уточнення.



  • No labels
Write a comment…